HERNIES DE L'AINE (INGUINALES ET CRURALES)

La région de l’aine possède des orifices naturels à la racine de la cuisse et à la terminaison des muscles de la paroi abdominale, pour laisser passer les éléments anatomiques qui vont au membre inférieur, ainsi que ceux qui vont au testicule chez l’homme. Il existe dans cette région, 2 orifices de chaque côté (droit et gauche, soit donc 4 orifices au total) : à droite comme à gauche, orifice inguinal et orifice crural.

Qu’est-ce qu’une hernie de l’aine ?

Un relâchement anatomique de ces orifices peut être à l’origine de l’apparition d’une hernie de l’aine, inguinale ou crurale, qui est l’issue, à travers cet orifice naturel élargi, d’une partie du contenu de la cavité abdominale (péritoine, ou contenu graisseux de l’abdomen, voire viscères essentiellement digestifs contenus dans la cavité péritonéale).

Une hernie se manifeste généralement par un gonflement localisé de l’aine, majoré par la position debout et les efforts, notamment les efforts dits « à glotte fermée » comme la toux, les efforts de poussée sur le port de charge, la constipation et les difficultés à uriner.

Les hernies peuvent apparaître à n’importe quel âge. Les hernies inguinales sont plus fréquentes chez l’homme, les hernies crurales sont plus fréquentes chez la femme. Les hernies de l’enfant, de mécanisme différent, résultent d’une anomalie congénitale spécifique, elles ne sont pas abordées dans cette rubrique.

Une imagerie radiologique (échographie ou scanner) n’est pas pas forcément nécessaire et systématique mais peut être demandée soit par votre médecin traitant soit par votre chirurgien, en cas de doute diagnostique.

Quelles en sont les conséquences ?

Une fois la hernie constituée, l’augmentation progressive de son volume est avérée, mais s’observe avec une vitesse d’évolution variable. Une hernie ne guérit jamais seule et donc la guérison sans intervention chirurgicale n’existe pas. L’évolution naturelle est une gêne croissante avec le temps voire l’apparition de la complication de cette pathologie qui est l’étranglement herniaire avec risque d’occlusion intestinale aiguë. C’est donc le risque évolutif majeur : l’étranglement herniaire est l’incarcération de l’intestin dans la hernie. A ce moment- là, elle devient irréductible et très douloureuse. La vitalité de l’intestin incarcéré peut être mise en cause. Ceci impose donc une consultation chirurgicale en urgence. Le risque d’étranglement est variable selon le type anatomique de la hernie : faible pour la hernie inguinale dans sa variété directe, il est important pour la hernie crurale. Ce risque doit être discuté avec le chirurgien lors de la consultation. Ainsi, lorsqu’une hernie devient symptomatique et est diagnostiquée par votre chirurgien, il est nécessaire de l’opérer afin d’éviter son aggravation voire l’étranglement.

Il existe des hernies qui s’accompagnent de douleurs locales en l’absence d’étranglement.

Par ailleurs les douleurs de l’aine peuvent être liées à d’autres pathologies et non à la hernie, et risquent de persister après la réparation de la hernie.

Quel est le traitement d’une hernie de l’aine ?

Le traitement curatif d’une hernie de l’aine est uniquement chirurgical. La réduction manuelle de la hernie et sa tentative de maintien par un bandage herniaire n’est pas une option thérapeutique à retenir aujourd’hui. Une abstention thérapeutique ne peut être proposée qu’à l’issue d’une consultation chirurgicale. Le seul traitement efficace qui supprime la hernie et stoppe ainsi son évolution est un traitement chirurgical avec réduction de la hernie puis renforcement de la paroi autour de l’orifice herniaire.

Comment répare-t’on une hernie ?

Deux types de procédures ont été développés :

Reconstruction de la paroi par coutures utilisant les tissus anatomiques, ce procédé n’est pas utilisé en chirurgie programmée mais uniquement en cas de hernie étranglée, dans le cadre de l’urgence. Nous considérons, de façon assez dogmatique, que dans ce contexte la région herniaire est surinfectée et que la pose d’une prothèse est alors contre-indiquée.

Renfort de paroi utilisant un voile de tissu synthétique (on parle alors de réparation par “plaque, prothèse, voile, filet…”). Cette intervention est privilégiée en dehors du cadre de l’urgence, car elle procure une excellente réparation de la région herniaire avec le taux de récidive le plus bas.

Deux modes de réalisation technique existent et se différencient par la voie d’abord et le site d’implantation du renfort de paroi :

Voie directe antérieure (incision unique à l’aine d’environ 10 cm), avec pose du renfort de paroi en avant de l’office herniaire. Il s’agit de la technique de Lichtenstein par voie de kélotomie.
Voie cœlioscopique postérieure (2 à 3 mini-incisions), avec pose du renfort de paroi en arrière de l’orifice herniaire.

Plusieurs types d’anesthésies sont possibles. Le choix définitif de la technique retenue est validé à l’issue de la consultation d’anesthésie. La voie cœlioscopique impose une anesthésie générale. La voie antérieure est possible sous une anesthésie locale ou loco-régionale (rachi-anesthésie).

Quelles sont les suites post-opératoires attendues ?

Dans la majorité des cas, s’il n’existe aucune contre-indication à ce type d’hospitalisation, votre intervention sera réalisée au cours d’une hospitalisation ambulatoire, ce qui indique que vous rentrerez à votre domicile (avec un accompagnant) le soir même de l’intervention. Celà impose cependant de respecter des consignes de repos les premiers jours postopératoires. Vous pourrez boire et prendre un repas très léger le soir de l’intervention puis manger normalement dès le lendemain.

Pour les personnes en activité professionnelle, un arrêt de travail est délivré. Sa durée est adaptée au type de poste professionnel du patient. Nous en discutons lors de la première consultation chirurgicale.

Dans tous les cas, la période postopératoire de consolidation définitive est de quatre semaines pendant lesquelles il est conseillé d’éviter les efforts physiques importants (port de charges de plus de 5kg et sport). Il est conseillé d’éviter la conduite automobile pendant les 5 premiers jours postopératoires.

Vous sortez avec une ordonnance d’antalgique de palier II qu’il faut prendre de façon systématique les premiers jours puis à la demande dès que la douleur postopératoire aiguë s’estompe. En cas de survenue d’ecchymoses sur les cicatrices, d’hématome dans les bourses, vous pouvez utiliser de la glace (dans un sachet). Il est, par ailleurs, conseillé de porter des slips ou boxers serrés.

Une consultation chirurgicale de contrôle est programmée un mois après l’intervention.

La sortie est validée par la visite du chirurgien dans votre chambre. Il s’assure de l’absence de contre-indication à la sortie telles que la survenue de complications précoces, un état de veille imparfait, une douleur trop importante, une absence d’accompagnant (si hospitalisation ambulatoire). Ainsi s’il existe une contre-indication à cette sortie, vous serez alors transféré dans le service de chirurgie pour surveillance et prise en charge.

À la sortie, le chirurgien vous remettra la (ou les) ordonnance(s) de sortie (antalgiques, soins de pansement si nécessaire avec ordonnances pour infirmière à domicile), arrêt de travail (le cas échéant), et fiche de rendez-vous pour la consultation de surveillance à un mois. Dans l’attente de cette consultation postopératoire, nous restons à votre disposition, en permanence, en cas de questions si nécessaire.

Quels sont les risques de la chirurgie des hernies de l’aine ?

Rares complications liées à toute chirurgie abdominale :

Complications thromboemboliques (phlébites, embolie pulmonaire)
Complications hémorragiques (plaies vasculaires, hématomes)
Complications infectieuses sur incisions, cathéters, drains et sondes
Plaies digestives, brides et occlusions intestinales secondaires
Plaies vésicales, rétentions d’urines postopératoires.

Il existe aussi des complications exceptionnelles liées à la cœlioscopie survenant lorsque l’on gonfle l’abdomen ou lorsque l’on introduit le premier trocart au début de l’opération, elles peuvent nécessiter une conversion en une grande ouverture (laparotomie) de façon urgente pendant l’intervention :

Il s’agit en général de blessures de gros vaisseaux comme l’aorte abdominale ou ses collatérales allant aux membres inférieurs (artères iliaques), de blessures de la veine cave ou des veines iliaques ou de blessures des organes proches du site opératoire, essentiellement digestifs (intestin) ou urinaires (uretère, vessie). Ces blessures accidentelles peuvent être favorisées par la complexité de l’intervention ou des circonstances anatomiques imprévues. Leur reconnaissance immédiate permet en général une réparation sans séquelle, mais elles peuvent parfois passer inaperçues lors de l’intervention et provoquer une péritonite ou un abcès postopératoire. Elles peuvent exceptionnellement entrainer le décès du patient.
De façon très exceptionnelle : embolie gazeuse au moment du gonflement de l’abdomen.

Complications spécifiques précoces :

Séromes (bosse de liquide clair) et ecchymoses (placard bleu) pouvant diffuser dans les tissus de la verge et des bourses (entre 5 et 10% des cas).
Retentissement sur le volume et la sensibilité du testicule et des bourses dû à la dissection du cordon spermatique et pouvant conduire à une atrophie ischémique du testicule (moins de 1% des cas).
De façon très exceptionnelle : infections de la prothèse improprement appelées « rejets » et pouvant nécessiter une ré-intervention pour retrait de la prothèse (moins de 0,35% des cas).
Rétention urinaire, surtout chez le patient masculin âgé, nécessitant la pose d’une sonde urinaire le soir de l’intervention.
De façon très exceptionnelle : récidive précoce liée au glissement de la prothèse avant même qu’elle ne s’insère dans les tissus fibreux environnants, récidive obligeant à une reprise chirurgicale immédiate pour repositionner la prothèse.

Complications spécifiques tardives :

Douleurs prolongées, régressant le plus souvent dans les deux années suivant l’intervention et qui sembleraient plus fréquemment observées après voie antérieure qu’en voie postérieure cœlioscopique. Une inflammation résiduelle est souvent suspectée, mais le mécanisme en cause n’est pas toujours identifiable.
Récidive de la hernie (autour de 2% après renfort de paroi utilisant la pose d’un treillis prothétique).